Окинская центральная районная больница

Телефон приёмной главного врача: код 8(30150) 51-2-76

О защите прав граждан в системе обязательного медицинского страхования

Статьей 1 Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 г. № 1499-1 <О медицинском страховании граждан в Российской Федерации> (в редакции Федерального закона от 18 июля 2009 г. № 185-ФЗ) (далее - Закон о медицинском страховании) определено, что обязательное медицинское страхование (далее - ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС.

 

 

ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ

В системе ОМС закреплены следующие права застрахованных, определяемые Законом о медицинском страховании и подзаконными нормативными актами:

- на обязательное медицинское страхование;

- на выбор страховой медицинской организации (далее - СМО), выбор организации здравоохранения, выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, в соответствии с договором ОМС;

- на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема в государственной и муниципальной системах здравоохранения, предоставляемую в рамках территориальных программ ОМС, на всей территории Российской Федерации;

- на проведение контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи;

- на возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;

- на информированное добровольное согласие (отказ) на медицинское вмешательство;

- получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

- на обращение с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу медицинской организации, в котором ему оказывается медицинская помощь, в орган управления здравоохранением муниципального образования или субъекта Российской Федерации, в СМО, территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС), Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС), в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии, арбитражную экспертную комиссию либо в суд.

Граждане, застрахованные в системе ОМС, должны:

- получить и хранить страховой медицинский полис;

- сдать полис при увольнении с работы;

- при изменении постоянного места жительства возвратить полученный ранее страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства (для застрахованных неработающих граждан);

- в случае утраты страхового медицинского полиса ОМС написать заявление на получение дубликата полиса в СМО, выдавшую полис.

 

 

МЕХАНИЗМЫ ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН

 Обеспечение страховыми медицинскими полисами ОМС.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного. Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения о медицинском страховании граждан. Типовые договоры ОМС работающих и неработающих граждан утверждены постановлением Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 № 1018.

 Выбор медицинской организации и врача.

 

Граждане вправе в соответствии со статьей 6 Закона о медицинском страховании выбирать медицинскую организацию и врача в соответствии с договорами ОМС. Гражданам представляется информация о показателях деятельности медицинских организаций в системе ОМС, мониторинг которых осуществляют ТФОМС и СМО (используются данные социологических опросов по удовлетворенности населения медицинской помощью).

 

 Обеспечение  прав граждан на конфиденциальность информации.

Фонды ОМС в соответствии со статьей 12 Закона о медицинском страховании ведут базы данных и иные информационные ресурсы в сфере обязательного медицинского страхования граждан.

 

Сотрудники ТФОМС и СМО в целях соблюдения конфиденциальности сведений, которые стали им известны при исполнении служебных, профессиональных и иных обязанностей, руководствуются действующими нормативными правовыми актами.

 Контроль объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС как основной механизм защиты прав граждан.

Нормативы объемов медицинской помощи и финансовых затрат определяются ежегодно в Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, а также в территориальных программах ОМС. При выявлении нарушений СМО и ТФОМС используют свои права по защите интересов застрахованных и могут требовать в установленном порядке от медицинской организации возмещения ущерба, причиненного застрахованному по вине учреждения или его работника. Частичная или полная неоплата СМО медицинской помощи по результатам контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи не освобождает организацию здравоохранения от возмещения застрахованному лицу причиненного по вине медицинской организации материального вреда в установленном законодательством Российской Федерации порядке.

 

 Порядок рассмотрения обращений (жалоб, заявлений) застрахованных и досудебного предъявления.

Застрахованный гражданин может избрать досудебную защиту своих прав и интересов, обратившись в медицинскую организацию, СМО, ТФОМС, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, профсоюзные организации, общество защиты прав потребителей и федеральные органы законодательной и исполнительной власти, участвующие в системе защиты прав застрахованных граждан.
ТФОМС, СМО и медицинские организации обязаны вести учет писем, заявлений, жалоб, поступающих в их адрес, в едином порядке, обеспечивающем возможность отслеживания сроков прохождения и подготовки ответов на поступающую корреспонденцию. Устные и письменные обращения принимаются от гражданина лично или через его представителя, заносятся в журналы регистрации устных и письменных обращений. Журналы обращений ведутся раздельно. По обращению застрахованного СМО (ТФОМС) имеет право проводить экспертизу качества медицинской помощи в рамках контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС, не дожидаясь результатов ведомственной экспертизы медицинской организации, при необходимости с привлечением внештатных врачей-экспертов. При выявлении в результате разбора жалобы неквалифицированных действий медицинских работников, повлекших за собой причинение вреда здоровью застрахованного, страховщик определяет размер ущерба и предъявляет организации здравоохранения претензию, включающую в себя возмещение размера вреда пострадавшему.

 

Если медицинская организация не осуществила возврат денежных средств гражданину, СМО представляет интересы гражданина в суде.

 Порядок судебного предъявления и рассмотрения обращений (жалоб, заявлений) застрахованных.

 

Граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, СМО, медицинской организации, в том числе на материальное и моральное возмещение причиненного по их вине ущерба, в соответствии со статьей 6 Закона о медицинском страховании. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения материального вреда. Компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесенных потребителем убытков.

 

Одним из направлений деятельности системы ОМС по организации защиты прав застрахованных является применение регрессных исков по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам в системе ОМС вследствие противоправных действий третьих лиц.

 Информирование граждан об их правах в системе ОМС.

 

Информация населения о правах пациента в системе ОМС осуществляется путем публичного - через средства массовой информации (телевидение, радио, интернет-ресурсы), а также индивидуального информирования - путем личного обеспечения пациентов справочным материалом по защите прав застрахованных (выпуск наглядных материалов - календари, брошюры и т.д., размещение информации о правах пациентов на страховом медицинском полисе ОМС, в организациях здравоохранения, СМО, ТФОМС). Работа со средствами массовой информации заключается в регулярных публикациях в печатных изданиях, участие в телевизионных и радиопередачах, ведение социальных рубрик вопросов и ответов по организации медицинской помощи в условиях ОМС и защите прав застрахованных.

 

Особое место в организации информированности населения о правах граждан необходимо уделять доступности информации о защите прав застрахованных в медицинских организациях. С этой целью СМО совместно с медицинскими организациями обеспечивают наличие информации по организации медицинской помощи в условиях ОМС и защите прав застрахованных в приемных отделениях, регистратурах, холлах организаций здравоохранения.

 

Кроме того, в ТФОМС, СМО и медицинских организациях обеспечены условия для личного приема граждан. При организации мероприятий, направленных на изучение удовлетворенности граждан качеством оказанной медицинской помощи в конкретных медицинских организациях, работающих в системе ОМС, проводятся социологические опросы (анкетирование) граждан для последующей оценки удовлетворенностью работой медицинской организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях стационаров, амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений) и дневных стационаров различного типа, работающих в рамках реализации территориальных программ ОМС. ТФОМС и СМО проводятся мероприятия (совещания, семинары, плановая учеба) по информированию медицинских работников о законодательстве Российской Федерации по охране здоровья граждан, ответственности медицинских работников при оказании медицинской помощи и правах граждан при ее получении.

 

 Мониторинг деятельности ТФОМС и СМО по защите прав граждан.

ФОМС осуществляет мониторинг состояния защиты прав граждан и контроля качества медицинской помощи, на основании которого детально анализирует и систематизирует основные показатели деятельности ТФОМС и СМО по вопросам организации защиты прав граждан и контроля качества медицинской помощи в системе ОМС (основные причины обращений граждан, результаты досудебной и судебной защиты, контроль объемов и качества медицинской помощи, данные социологических опросов по удовлетворенности качеством медицинской помощи и информированию граждан).

 

Дополнительная информация: